मोगा स्थित जिला उपभोक्ता आयोग ने स्टार हेल्थ इंश्योरेंस को अपने ग्राहक के बेटे के दंगे अस्पताल में भर्ती होने के खर्च के दावा को खारिज करने के लिए ₹21,882 और अतिरिक्त ₹5,000 क्षतिपूर्ति देने का आदेश दिया। यह निर्णय 22 जुलाई को सुनाया गया।

माँ ने 2024‑2025 के बीमा अवधि में अपने दो बच्चों को कवर करने वाले Family Health Optima प्लान के तहत बीमा किया था। नवंबर 2024 में उनके बेटे को दंगा हुआ और उन्होंने अस्पताल में कैश‑लेस उपचार की कोशिश की, लेकिन कंपनी ने उन्हें खर्च स्वयं चुकाने को कहा। बाद में उन्होंने ₹22,751 का भुगतान करके रिम्बर्समेंट का दावा किया, जिसे बीमा कंपनी ने “वास्तविक तथ्यों की गलत प्रस्तुति” का हवाला देकर खारिज कर दिया।

आयोग ने पाया कि बीमा कंपनी ने अस्पताल रिकॉर्ड में मौजूद चार्ट, प्रोग्रेस नोट्स, इनटेक‑आउट चार्ट और डिस्चार्ज सारांश में UHID/IPD नंबर जैसी जानकारी की कमी को दावा खारिज करने का एकमात्र कारण बनाया था। इन दस्तावेज़ों को अस्पताल द्वारा तैयार किया गया था और यह शिकायतकर्ता के नियंत्रण से बाहर था।

आयोग ने यह भी कहा कि बीमा कंपनी ने इन विसंगतियों की पुष्टि के लिए अस्पताल से कोई जाँच नहीं की और न ही किसी धोखाधड़ी के प्रमाण प्रस्तुत किए। इसलिए कंपनी को “सेवा में कमी” के तहत दंडित किया गया।

Why This Matters

BozokMedia analysis shows that this ruling sets a strong precedent for consumer protection in health insurance, compelling insurers to verify hospital records before denying legitimate claims, thereby enhancing accountability across the industry.

“इंश्योरेंस कंपनियों को दस्तावेज़ी त्रुटियों के आधार पर वैध दावों को खारिज नहीं करना चाहिए; उन्हें स्वतंत्र जांच करनी चाहिए,” कहा कानूनी विशेषज्ञ डॉ. रवींद्र सिंह।

Frequently Asked Questions

प्रश्न 1: अगर मेरा बीमा दावा अस्वीकार हो जाए तो मैं क्या करूँ?
उत्तर: आप उपभोक्ता आयोग में शिकायत दर्ज कर सकते हैं और सभी अस्पताल दस्तावेज़ी प्रमाण संलग्न कर सकते हैं।

प्रश्न 2: दंगे जैसी बीमारियों के लिए किन दस्तावेज़ों की आवश्यकता होती है?
उत्तर: डॉक्टर की रिपोर्ट, अस्पताल में भर्ती और डिस्चार्ज सारांश, तथा उपचार से जुड़ी सभी बिलें आवश्यक होती हैं।